Plano de saúde negou cirurgia, exame ou procedimento: como contestar a negativa?

Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, um exame ou outro procedimento prescrito, o beneficiário não precisa se limitar à resposta recebida no primeiro atendimento. Saber como contestar a negativa do plano de saúde ajuda a escolher entre reanálise, reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS e, conforme o caso, medida judicial.

Se a negativa já estiver formalizada: esta página apresenta os principais canais de contestação. Se você ainda está reunindo as primeiras provas, veja os primeiros passos e documentos. Para preparar o pedido, consulte o checklist do relatório médico e o passo a passo da reclamação na ANS.

Para contestar a negativa do plano de saúde de maneira eficaz, primeiro identifique exatamente por que o pedido foi recusado. A estratégia será diferente se a operadora alegar carência, ausência no Rol da ANS, exclusão contratual, falta de documento, divergência médica ou indisponibilidade de prestador.

Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 estabelece regras mais detalhadas para as respostas das operadoras. A negativa deve ser formalizada, apresentar uma justificativa compreensível e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado como fundamento.

A operadora deve informar ao beneficiário que ele pode solicitar a reanálise da decisão pela ouvidoria.

Em resumo: o primeiro passo para contestar uma negativa é obter o documento escrito, o número do protocolo e o relatório médico. Em seguida, deve-se verificar o fundamento da recusa e escolher o meio adequado para questioná-la.

A contestação fica mais consistente quando organiza o motivo da recusa, o pedido médico, os protocolos e os documentos que sustentam a cobertura.

A negativa do plano de saúde pode ser contestada?

Sim. A negativa inicial não encerra necessariamente a discussão sobre a cobertura.

O beneficiário pode pedir uma nova análise à própria operadora, registrar uma reclamação na ANS e buscar orientação jurídica para avaliar outras providências. Isso não significa que toda negativa será automaticamente considerada inválida.

A legalidade da recusa depende de fatores como:

• a data de contratação do plano;
• o tipo de contrato;
• a segmentação da cobertura, como ambulatorial ou hospitalar;
• o cumprimento das carências;
• a existência de cobertura parcial temporária;
• o procedimento solicitado;
• a indicação e a urgência médicas;
• as regras do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
• as cláusulas contratuais aplicáveis;
• os documentos apresentados à operadora.

Uma contestação eficiente não deve se limitar a afirmar que o procedimento é necessário. Ela precisa enfrentar especificamente o motivo indicado pelo plano.

Antes de contestar, identifique o motivo exato da negativa

As operadoras podem apresentar fundamentos muito diferentes para negar uma solicitação. Entre os mais comuns estão:

• procedimento não previsto no Rol da ANS;
• ausência de cobertura contratual;
• segmentação incompatível com o atendimento solicitado;
• carência ainda não cumprida;
• cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente;
• falta de relatório, exame ou outro documento;
• ausência de indicação clínica suficiente;
• divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano;
• pedido de material, técnica ou fornecedor específico;
• solicitação realizada por profissional não credenciado;
• inexistência de prestador disponível na rede;
• falha cadastral ou administrativa.

Algumas dessas situações podem ser resolvidas com a complementação dos documentos. Outras exigem a interpretação do contrato, das normas da ANS e da legislação. Há também casos em que o fundamento informado não corresponde ao verdadeiro problema: o plano fala em “falta de cobertura”, por exemplo, quando na realidade não conseguiu disponibilizar um prestador.

Sem a justificativa completa, o beneficiário corre o risco de contestar uma razão que nem sequer foi formalmente utilizada pela operadora.

O plano deve fornecer a negativa por escrito?

Sim. A Resolução Normativa nº 623/2024 determina que a negativa seja reduzida a termo, independentemente de solicitação do beneficiário.

O documento deve:

• informar detalhadamente o motivo da recusa;
• utilizar linguagem clara e adequada;
• indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justificaria a negativa;
• ser disponibilizado em formato que permita impressão ou download;
• informar a possibilidade de reanálise pela ouvidoria;
• apresentar os canais para solicitar essa reanálise;
• informar o prazo ordinário de resposta da ouvidoria.

A regra se aplica ainda que o pedido tenha sido feito por profissional não credenciado. Uma resposta exclusivamente verbal ou uma mensagem genérica, sem fundamento identificável, não atende ao padrão estabelecido pela ANS.

Expressões como “não autorizado”, “fora da cobertura” ou “em auditoria”, desacompanhadas de explicação, não permitem que o consumidor compreenda e conteste adequadamente a decisão.

O protocolo também é relevante. Pela RN nº 623/2024, ele deve ser fornecido no início do atendimento. O beneficiário ainda pode pedir, sem custo, o acesso aos registros e às gravações dos atendimentos, que devem ser disponibilizados em até 72 horas após a solicitação.

Como contestar a negativa do plano de saúde: passo a passo

1. Solicite a negativa formal e guarde o protocolo

Peça o documento completo da negativa e salve uma cópia em local seguro. Registre também:

• data e horário do atendimento;
• número do protocolo;
• canal utilizado;
• nome ou identificação do atendente, quando disponível;
• prazo informado pelo plano;
• arquivos enviados e respostas recebidas.

Se a negativa apareceu somente no aplicativo, faça o download do documento ou preserve capturas de tela que mostrem o pedido, a resposta e a data.

2. Reúna a documentação médica

O relatório médico é um dos documentos mais importantes para a contestação. Sempre que possível, ele deve explicar:

• o diagnóstico e o quadro clínico;
• o procedimento, exame ou cirurgia indicado;
• a finalidade do atendimento;
• os benefícios esperados;
• os riscos clínicos da demora ou da não realização;
• a urgência, quando existente;
• os tratamentos já utilizados;
• por que eventuais alternativas não seriam adequadas;
• os materiais ou técnicas indispensáveis, quando houver discussão específica.

Uma prescrição breve pode ser suficiente para pedidos simples, mas casos complexos geralmente exigem fundamentação clínica mais detalhada. A documentação deve ser produzida pelo profissional assistente de acordo com sua avaliação técnica.

3. Compare a justificativa com o contrato e as regras de cobertura

O nome comercial do plano não revela, sozinho, toda a extensão da cobertura. É preciso verificar a segmentação contratada, a área geográfica, as carências, as condições gerais e a data de celebração ou adaptação do contrato.

Também é necessário consultar o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização, quando aplicáveis.

Se o procedimento não estiver no Rol, a análise não termina automaticamente. O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 prevê hipóteses de cobertura para tratamento ou procedimento prescrito que não esteja na lista, desde que sejam preenchidos os requisitos legais.

Essa questão exige exame técnico das evidências e da documentação. Ela foi tratada de forma específica no artigo sobre tratamento fora do Rol da ANS.

4. Peça a reanálise pela ouvidoria da operadora

O beneficiário tem o direito de requerer que a ouvidoria reavalie a solicitação. A ouvidoria funciona como uma segunda instância administrativa dentro da estrutura do plano.

O pedido pode ser simples, mas deve ser objetivo. Nele, informe:

• o número do protocolo original;
• o procedimento negado;
• a justificativa apresentada pelo plano;
• os pontos concretos de discordância;
• os documentos que sustentam a contestação;
• a urgência e os riscos da demora, se houver;
• o pedido de revisão da decisão.

Segundo a RN nº 623/2024, o prazo ordinário para a resposta da reanálise não pode ser superior a sete dias úteis.

Esse prazo não autoriza a operadora a retardar situações urgentes. Solicitações de urgência e emergência continuam sujeitas às regras próprias de resposta e atendimento imediato. Quando a espera representar risco clínico, a adequação de aguardar a ouvidoria deve ser avaliada conforme as circunstâncias do caso.

5. Registre uma reclamação na ANS

Se o problema não for resolvido pela operadora, o beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS. É importante ter o protocolo do contato anterior.

A reclamação relacionada à cobertura gera uma Notificação de Intermediação Preliminar — NIP, encaminhada eletronicamente à operadora. Nas demandas assistenciais, que incluem negativas de consultas, exames, terapias, cirurgias e internações, a operadora possui prazo de até cinco dias úteis para responder ao consumidor no fluxo da NIP.

O registro pode ser feito pelos canais oficiais da ANS, inclusive pelo atendimento eletrônico e pelo Disque ANS — 0800 701 9656.

A NIP é um instrumento administrativo de mediação. Ela pode levar a operadora a rever a negativa e também fornece informações para a atividade fiscalizatória da Agência. Se o problema não for resolvido, a demanda poderá ser analisada para apuração de eventual infração e aplicação de penalidade.

A ANS esclarece que a reclamação administrativa não equivale a uma ordem judicial para realizar o procedimento, nem garante a solução concreta em todos os casos. A própria Agência explica o funcionamento e os limites da Notificação de Intermediação Preliminar.

6. Avalie outros canais administrativos

Dependendo do problema, também é possível procurar órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, ou utilizar plataformas públicas de solução de conflitos.

Esses canais podem ser úteis para documentar a controvérsia e tentar uma composição. Entretanto, cada órgão possui atribuições próprias, e a reclamação administrativa pode não ser suficiente quando há urgência médica ou necessidade de uma ordem obrigatória para garantir o atendimento.

7. Procure orientação jurídica quando a negativa persistir ou houver urgência

A medida adequada depende do fundamento da recusa e do risco clínico envolvido. Em determinadas situações, pode ser necessário avaliar uma ação judicial com pedido de tutela de urgência.

O art. 300 do Código de Processo Civil exige elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na prática, isso costuma tornar especialmente relevantes:

• o relatório médico detalhado;
• a prescrição do procedimento;
• a negativa formal;
• o contrato e a carteirinha do plano;
• a comprovação de pagamento das mensalidades;
• os protocolos de atendimento;
• os documentos relativos à urgência;
• a resposta da ouvidoria e o protocolo da ANS, quando houver;
• os elementos técnicos relacionados à cobertura discutida.

Não existe concessão automática de uma decisão urgente. O juiz analisa as provas e as particularidades do caso. Do mesmo modo, uma eventual indenização por danos morais não decorre automaticamente de toda negativa e depende de avaliação específica.

É obrigatório esgotar a ouvidoria e a ANS antes de ajuizar uma ação?

Em regra, não é necessário percorrer todas as instâncias administrativas antes de buscar o Poder Judiciário. Ainda assim, normalmente é importante demonstrar que o procedimento foi solicitado e que houve negativa, omissão ou demora da operadora.

O documento da recusa e os protocolos ajudam a delimitar a controvérsia. Também mostram a data do pedido, o fundamento utilizado e as tentativas de solução.

Em uma situação sem urgência imediata, a reanálise e a NIP podem solucionar o problema sem processo judicial. Quando há risco de agravamento do quadro ou perda da utilidade do tratamento, aguardar todos os canais administrativos pode ser incompatível com a necessidade clínica.

A decisão sobre qual caminho seguir deve considerar o tempo disponível, a documentação existente e a gravidade do caso.

Como contestar os principais motivos de negativa?

Motivo informado pelo plano	O que precisa ser verificado	Documentos especialmente úteis
Procedimento fora do Rol da ANS	Requisitos legais para cobertura extra-Rol, evidências científicas e recomendações técnicas	Relatório médico, plano terapêutico, estudos e documentos técnicos pertinentes
Carência	Data da contratação, prazo aplicável, natureza do atendimento e eventual situação de urgência ou emergência	Contrato, proposta de adesão, carteirinha e relatório médico
Cobertura parcial temporária	Declaração de saúde, doença ou lesão abrangida e relação do procedimento com a condição declarada	Declaração de saúde, contrato, exames e relatório médico
Exclusão contratual ou segmentação	Tipo de plano, abrangência da cobertura e validade da cláusula utilizada	Contrato completo, condições gerais e comprovantes do plano
Falta de documento	Quais informações estão efetivamente ausentes e se a exigência é razoável	Comprovantes de envio, prescrição, relatório e exames
Divergência médica ou auditoria	Justificativa técnica da divergência e observância das regras aplicáveis	Relatório do médico assistente, parecer da auditoria e comunicação sobre eventual junta médica
Material ou técnica específica	Necessidade clínica, existência de alternativas adequadas e fundamento da recusa	Relatório médico comparativo e especificação técnica fundamentada
Prestador fora da rede	Existência de prestador apto e disponível na rede dentro do prazo e da área contratada	Protocolos de busca, lista de prestadores, mensagens e comprovantes de indisponibilidade
Demora ou ausência de resposta	Data da solicitação e prazos aplicáveis para resposta e atendimento	Protocolos, capturas de tela e histórico de contatos

Essa tabela apresenta pontos gerais. Um mesmo caso pode envolver mais de um fundamento e exigir documentos adicionais.

O que não fazer depois de receber a negativa?

Algumas atitudes podem dificultar a análise posterior:

• aceitar apenas uma resposta verbal sem pedir a formalização;
• descartar protocolos, mensagens ou documentos;
• reenviar o pedido várias vezes sem registrar a continuidade do atendimento;
• alterar por conta própria informações do relatório médico;
• assinar documentos sem compreender seu conteúdo;
• pagar imediatamente um procedimento particular sem avaliar a urgência, as alternativas e a possibilidade de cobertura ou reembolso;
• esperar indefinidamente apesar de existir risco clínico documentado.

Em casos urgentes, a prioridade deve ser a segurança do paciente. A orientação médica assistencial não deve ser substituída por informações jurídicas ou administrativas.

Quais documentos guardar para contestar a negativa?

Organize, preferencialmente em ordem cronológica:

1. carteirinha do plano;
2. documento de identificação do beneficiário;
3. contrato e condições gerais;
4. comprovantes recentes de pagamento;
5. prescrição médica;
6. relatório médico detalhado;
7. exames e laudos relacionados;
8. pedido de autorização enviado ao plano;
9. negativa formal;
10. protocolos, mensagens, e-mails e capturas de tela;
11. pedido e resposta da reanálise;
12. protocolo e resposta da ANS;
13. orçamentos e comprovantes de despesas, se houver;
14. documentos que demonstrem a urgência e os efeitos da demora.

Uma linha do tempo curta, com as datas dos principais acontecimentos, também facilita a compreensão do caso.

Leia também: Plano de saúde negou tratamento: o que fazer e quais documentos guardar?

Se a dificuldade for a demora na resposta, consulte: Quanto tempo o plano de saúde pode demorar para autorizar consulta, exame ou cirurgia?

Perguntas frequentes

O plano pode negar uma cirurgia apenas por telefone?

A operadora pode comunicar a decisão durante o atendimento, mas deve formalizar a negativa. O documento precisa explicar o motivo, indicar o fundamento contratual ou legal e permitir impressão ou download.

Preciso de advogado para pedir reanálise ou reclamar na ANS?

Não. O próprio beneficiário ou seu representante pode utilizar os canais da ouvidoria e da ANS. A orientação jurídica pode ser importante quando a negativa envolve interpretação contratual, critérios técnicos, urgência ou necessidade de medida judicial.

O relatório médico obriga o plano a autorizar o procedimento?

O relatório médico é uma prova central da necessidade clínica, mas a cobertura também depende da legislação, do contrato e das regras regulatórias aplicáveis. Quanto mais específico e fundamentado for o documento, melhores serão as condições para analisar e contestar a recusa.

A ouvidoria pode manter a mesma negativa?

Sim. A reanálise não garante a autorização. Ela assegura que o pedido seja examinado em segunda instância administrativa dentro da operadora, com resposta conclusiva.

A reclamação na ANS garante que a cirurgia será autorizada?

Não. A NIP pode solucionar muitos conflitos e permitir a apuração de irregularidades, mas a ANS não emite, nesse procedimento, uma ordem judicial de realização do tratamento.

Posso procurar a Justiça sem esperar a ANS?

Em regra, não é obrigatório esgotar os canais administrativos. No entanto, é importante demonstrar a solicitação e a resistência, omissão ou demora do plano. A urgência e os documentos disponíveis influenciam a escolha do caminho adequado.

Uma negativa indevida sempre gera dano moral?

Não. A possibilidade de indenização depende das circunstâncias concretas, dos efeitos da conduta e do entendimento judicial aplicável. Ela não deve ser tratada como consequência automática de toda recusa.

Conclusão

Entender como contestar a negativa do plano de saúde começa pela obtenção do documento formal, do protocolo e da justificativa completa. A partir daí, é possível confrontar o motivo da recusa com o contrato, as normas da ANS, a legislação e os documentos médicos.

A RN nº 623/2024 assegura o direito à negativa fundamentada e à reanálise pela ouvidoria. Se o problema persistir, a reclamação na ANS pode iniciar uma NIP e contribuir para a solução administrativa e para a fiscalização da operadora.

Quando houver urgência, risco clínico ou uma controvérsia que não tenha sido resolvida, pode ser necessário avaliar outras providências. A escolha dependerá da documentação, do fundamento utilizado pelo plano e das particularidades do caso.

Nosso escritório atua na análise de questões jurídicas envolvendo contratos, saúde e planos de saúde. Entre em contato para uma avaliação individual da documentação e das circunstâncias do seu caso.

Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui uma consulta jurídica. As regras aplicáveis podem variar conforme o contrato, o procedimento e as circunstâncias clínicas do paciente. Conteúdo atualizado em agosto de 2026.